Ilmoitus epäillystä ruokamyrkytys- tai vesivälitteisestä epidemiasta


Lomake on tarkoitettu kunnan epidemiaselvitystyöryhmän jäsenen täytettäväksi. Älä täytä tätä mikäli et ole työryhmän jäsen, vaan ota yhteyttä oman kuntasi elintarvikevalvontaviranomaiseen
Olen epidemiaselvitystyöryhmän jäsen tai sen valtuuttama henkilö
(Tähdellä merkityt kohdat ovat pakollisia)
Epäilyilmoitus
Ilmoittajan tiedot
* Etunimi:
* Sukunimi:
* Virka:
* Toimipaikka/Osasto:
Toimipaikan puhelin:* suora: vaihde: fax:
* Sähköposti:
Jos monta osoitetta, erottele osoitteet pilkulla.

Tapahtumatiedot
Otaksuttu tartunnan tapahtuma-aika: -
* Kunta:
Paikan luokitus:
Tarkka paikka:
0 / 200
Epäilty tartunnan lähde: ElintarvikeVesi
Lisätieto:
0 / 200
Veden lisätieto:

* Arvio tartunnalle altistuneiden lukumäärästä:
Alle 10 10-100 Yli 100
* Arvio oireellisten lukumäärästä:
Alle 10 10-100 Yli 100

Keskeiset oireet
KuumeOksenteluPahoinvointiPäänsärky
RipuliVatsakivutHuimaus
Muu:
0 / 300

Aiheuttajaksi epäilty mikrobi/toksiini:
Mikä muu?

Tehdyt selvitykset
* Onko tartunnalle altistuneista tai oireilevista henkilöistä otettu näytteitä?
Ei Kyllä
* Onko epidemiaepäilyyn liittyvistä elintarvikkeista tai vedestä otettu näytteitä?
Ei Kyllä

Potilas-, elintarvike- ja vesinäytteiden tarkemmat tiedot
* Tyyppi * Lukumäärä * Tutkimuksen nimike * Tutkiva laboratorio


* Onko epidemian selvittämiseksi laadittu kyselylomake?
Ei Kyllä
Kuinka monelle henkilölle kyselylomake on toimitettu?

Lisätietoja
0 / 2000

Konsultaatio
* Toivotaanko epidemian selvittämisessä konsultaatioapua?
Ei Kyllä
* Keneltä konsultaatiota halutaan?
THL:stä Ruokavirastosta Molemmista
Kehen pyydetään ottamaan yhteyttä?
* Nimi:
* Sähköposti:
* Puhelin:

Takaisinveto
Takaisinveto suunnitteilla
Tuote:
Erätunnus:

Epidemiaepäilyn selvitystyön vastuuhenkilöt
1.Vastuuhenkilö
* Etunimi:
* Sukunimi:
* Virka:
* Toimipaikka:
Toimipaikan puhelin:* suora: vaihde: fax:
* Sähköposti:
Jos monta osoitetta, erottele osoitteet pilkulla.

Terveydenhuollon vastuuhenkilö
Etunimi:
Sukunimi:
Virka:
Toimipaikka/Osasto:
Toimipaikan puhelin: suora: vaihde: fax:
Sähköposti:
Jos monta osoitetta, erottele osoitteet pilkulla.