Ilmoitus epäillystä ruokamyrkytys- tai vesivälitteisestä epidemiasta


Lomake on tarkoitettu kunnan epidemiaselvitystyöryhmän jäsenen täytettäväksi. Älä täytä tätä mikäli et ole työryhmän jäsen, vaan ota yhteyttä oman kuntasi elintarvikevalvontaviranomaiseen
Olen epidemiaselvitystyöryhmän jäsen tai sen valtuuttama henkilö
(Tähdellä merkityt kohdat ovat pakollisia)
Epäilyilmoitus
Ilmoittajan tiedot
* Etunimi:
* Sukunimi:
* Virka:
* Toimipaikka/Osasto:
Toimipaikan puhelin:* suora: vaihde: fax:
* Sähköposti:

Tapahtumatiedot
Otaksuttu tartunnan tapahtuma-aika: -
* Kunta:
Paikan luokitus:
Tarkka paikka:
Epäilty tartunnan lähde: ElintarvikeVesi
Lisätieto:
Veden lisätieto:

* Arvio tartunnalle altistuneiden lukumäärästä:
Alle 10 10-100 Yli 100
* Arvio oireellisten lukumäärästä:
Alle 10 10-100 Yli 100

Keskeiset oireet
KuumeOksenteluPahoinvointiPäänsärky
RipuliVatsakivutHuimaus
Muu:

Aiheuttajaksi epäilty mikrobi/toksiini:
Mikä muu?

Tehdyt selvitykset
* Onko tartunnalle altistuneista tai oireilevista henkilöistä otettu näytteitä?
Ei Kyllä
* Onko epidemiaepäilyyn liittyvistä elintarvikkeista tai vedestä otettu näytteitä?
Ei Kyllä

Potilas-, elintarvike- ja vesinäytteiden tarkemmat tiedot
* Tyyppi * Lukumäärä * Tutkimuksen nimike * Tutkiva laboratorio


* Onko epidemian selvittämiseksi laadittu kyselylomake?
Ei Kyllä
Kuinka monelle henkilölle kyselylomake on toimitettu?

Lisätietoja

Konsultaatio
* Toivotaanko epidemian selvittämisessä konsultaatioapua?
Ei Kyllä
* Keneltä konsultaatiota halutaan?
THL:stä EVIRA:sta Molemmista
Kehen pyydetään ottamaan yhteyttä?
* Nimi:
* Sähköposti:
* Puhelin:

Takaisinveto
Takaisinveto suunnitteilla
Tuote:
Erätunnus:

Epidemiaepäilyn selvitystyön vastuuhenkilöt
1.Vastuuhenkilö
* Etunimi:
* Sukunimi:
* Virka:
* Toimipaikka:
Toimipaikan puhelin:* suora: vaihde: fax:
* Sähköposti:

Terveydenhuollon vastuuhenkilö
Etunimi:
Sukunimi:
Virka:
Toimipaikka/Osasto:
Toimipaikan puhelin: suora: vaihde: fax:
Sähköposti:
Kirjoita kuvassa näkyvät kirjaimet ja numerot